案 由：关于完善药品供应保障体系的建议
提 案 人：致公党深圳市委员会
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2009年4月，随着国家医改方案的公布，各项改革措施逐步明朗并开始付诸实施，尤其是国家基本目录药物制度如何贯彻落实，能否取得预期效果关注的热点。构建新的药品供应保障体系是医改的一项基础性工作。
因为体制和历史的原因，我国目前的药品供应保障体系中存在药品审批标准不高、药价偏高、用药不合理、生产品种重复和流通环节过多等问题，导致医药费用增长的过快，据卫生部公布，1990年至2008年期间，综合医院门诊患者人次均医药费用从10.9元增至146.5元，增辐1243.82%，其中药费从7.4元增至74.0元，增辐为900.34%。综合医院出院者人均医药费用从473.3元增至5463.8元，增辐1054.41%，其中药费从260.6元增至2400.4元，增辐为821.1%。这些问题的解决直接影响医改成效。
一、主要问题
（一）国家有关部门对药品审批监管不力
目前我国已批准的药品文号多达17万个，而医院常用药品不到2000个。一些疗效不明显而副反应明显、疗效不确切而价格虚高的所谓“新药”充斥药品市场，严重扰乱了正常药品供应保障体系和医疗机构药品的使用，加重保障药品供应的困难。
一些竞争激烈的生产厂家多的基本药品大打价格战，招标价格甚至低于成本价，相应的生产企业将这些价格较低疗效确切基本药物停产，使市场上这些药品逐渐消失而不能保证供应，进而生产替代品种来弥补市场的需求，这些替代品种要么更换剂型，要么更换规格，因此在我国出现一种令人难解的怪现象。我国每年报批新药及规格剂型多达上万种，一种药品同样给药途径的剂型批了好几种，再加上非常用规格又批几种甚至上十种，如副作用较大的克林霉素不论是口服还是注射剂型都有好几种，每一剂型下又有多个规格，某药厂冻干粉注射剂竟然从0.25g到0.9g报了7个规格，一些规格并不适合临床使用，容易造成严重的资源浪费，但这些药品都审批通过，且价格远高于同类的注射液。
（二）医疗机构不合理用药现象突出
除了物价上涨因素之外，药费增长的主要原因是各级医疗机构不合理用药现象突出，由于各级医疗机构缺乏对常见疾病和慢性疾病的诊疗规范化的监管，各级医生不按治疗规范用药，随意使用药品，在一些利益驱动下超范围超剂量甚至过度用药，这些行为直接导致医药费用逐年升高。
不合理用药突出表现在一些高价药和所谓新治疗药物的大量使用上，占医疗机构总费用比例高，用量大，是导致费用增长的主要因素。通过一些用药数据分析，我们可以从局部看出目前用药不合理的一些内在现象。据2009年9月广东省药学会医院用药月报表可以看出，当月销售金额超过370万元的单品种大约有50个，这50个品种金额占全部用药的20.33%。其中前五大类药物共37个，占前50位74%，用药金额占73%，主要包括一些抗菌药、心血管用药、免疫调节药和抗肿瘤药等。进一步分析这50个品种用药是否合理，可以发现多数药品都是价格不菲的进口药和国产药，这些排列较前的药品使用是否合理需要进行大量的处方信息分析，但从这些用药金额排前的药品可以看出这些药物使用量也较大。
不合理用药的主要问题是不按治疗指南合理选用疗效确切、副反应低且价格便宜的药物，主要体现在：一是不按照说明书适应症使用或缺乏明显的循证依据支持用药，排名前列的这50个药品中，不少药物均存在说明书之外用药现象。二是无指征用药，一些抗菌药和免疫增强或调节药物存在无指征用药。三是超剂量使用，从大量医疗机构用药分析文章可以看出不少医疗机构存在不同程度的超剂量使用药物现象。四是过度使用一些二线非首选药物，如用量排第一的抗菌药为头孢哌酮他唑巴坦针，是一种含酶抑制剂的三代头孢菌药，主要用于产耐药酶的细菌感染，同类品种也非常多，临床是否存在有这么多耐药菌株引起的感染需要使用该药值得进一步处方点评。五是过度使用一些辅助治疗药物，用药金额排名第三的是康艾注射液，是中成黄芪人参和苦参素的提取物，只作为化疗的辅助用药，大型随机对照研究证实该药的确切疗效较少，但是该药在肿瘤患者治疗广泛使用，是否存在滥用值得进一步分析。六是一些药物受到世卫组织的警告却仍大量使用。用量较前的心血管药克林澳针，是一种钙拮抗剂，其主要作用是扩张血管，但在世界卫生组织的警示通告中该药可能引起血液恶异质等副作用，埃及和西班牙分别拒绝该药注册或从市场上撤出，但我们国家却大量在使用这一品种，值得深思。
（三）药品价格监管不到位
一些竞争不充分的所谓独家药品或剂型规格却能招出比常用规格同成份的药品高出成倍甚至上百倍于的价格，定价部门缺乏差比价监督管理是导致上述怪现象的主要原因。一些常用基本药物一个剂型既稳定又价格适中，批准一些非常用剂型或非常用规格，如维生素C、肌苷和缩宫素等小容量注射液，制剂稳定，价格便宜，而一些药厂报批冻干粉剂，疗效和剂型并不比注射液好，但这些所谓的“新药”价格却翻了几倍甚至几十倍，直接导致医药费用的增长。
从上述广东省用药前列品种分析可以看出，一些药品定价合理性值得研究，如用量最大的头孢哌酮他唑巴坦针是一个三代头孢类抗菌药，是国外头孢哌酮舒巴坦（舒普深）的类似药，将其中的酶抑制剂换成他唑巴坦（1.0g和2.0g），在广东省阳光采购零售价格分别为74.87元和120.45元，而进口舒普深（1.0g和1.5g）价格分别为80.27元和113.00元，从每日治疗费用来看，国产仿制药与进口品种没有大的区别，但仿制药成本低，按通行的标准，仿制药的定价应低于同类专利药的25－30%，因此其定价高导致该药使用金额逐月攀升至全省第一位。另外前面提及的几个品种如神经节苷酯20mg/支零售价为90.83元，每日治疗费用90.83－181.66元，疗程6周，由此一疗程的费用高达3814.86－7629.72元。另一排前的药物康艾注射液每支10ml零售价为66.64元，每日使用40－60ml的治疗费用为266.56－399.84元。桂哌齐特80mg和320mg两个规格的零售价格分别定为50.73和149.50元，与同治疗剂量的进口尼莫地平针（每支177.1元）相差不大。这些药品的大量使用加重了患者看病贵的负担。
（四）生产品种重复和流通环节过多
目前我国药品生产企业有5000多家（深圳有82家）大多数企业规模小、生产条件差，产品研发能力薄弱，企业基本靠生产仿制药品维持，产品科技含量低，普药生产严重供过于求，市场竞争激烈甚至是过度竞争。而批发企业达到12000多家（深圳246家药店近7000家），“小、散、乱”现象突出。在这种市场环境下，生产经营企业为了占领市场，扩大市场份额，不得不把价格折扣甚至非法回扣作为推销药品的主要手段，药品市场的竞争便演变为价格折扣和回扣的竞争。生产流通领域次序乱导致一个药品从出厂开始，经过多层流通环节加价，才能到达医院销售环节，每层流通环节均增长了药品流通的成本。
在美国药品流通过程中，生产企业和流通企业均较少，企业不会不顾成本盲目扩张或上新项目。导致我国药品生产企业低水平重复建设严重且流通环节仍有利可图的主要原因，是通过虚高定价提高药品的零售价，通过出厂价与零售价之间的差额确定哪些品种有无促销空间来确定企业是否生产或经销这些品种。
（五）药品招标采购制度不够完善
新药如同源源不断的潮水一样持续冲击着医疗机构的基本用药目录和药品招标采购目录，出现种种规避招标规则的新药新规致使招标采购大打折扣。几年来全国药品招标从省至市县，层层招标，年年招标，出现一招即死现象，一些基本用药医院采购不到，影响临床治疗的供应。而一些药品因缺乏竞争价格高居不下，生产和经营企业重点突击推广使用，使得医院一些低价常用药品因被同种成分价格挤兑而逐渐被医师遗忘。“招的不用，用的不招”反映我国现行药品招标存在很大的弊端。
二 、几点建议
如何控制医疗费用尤其是药费增长是一世界性难题，不管是发达国家还是发展中国家均遇到费用增长过快的挑战。美国、欧盟以及日韩等国均在控制医疗费用方面下了很大功夫，但也遇到很多问题。
我国医改试点一直以来在探索中前进，但在建设覆盖每个人的基本医疗服务包括社区医疗、疾病控制、预防免疫、公共卫生和妇女儿童保健等方面投入不足，即使群众看病集中在大型综合医院，医院提供的医疗服务远远跟不上群众医疗服务的需求，导致一些大医院不断扩张，而社区医疗逐步萎缩，导致看病难和看病贵问题突出。从卫生部统计数据来看，医疗机构卫生费用支出占全国卫生总费用67%，而药费占综合性医疗机构医疗费用的40%－60%。控制医疗费用既要控制城市居民卫生费用高居不下的状况，还要重视解决广大农村地区和入城的农民工的卫生费用支出。
（一）建立适合我国国情的深圳市基本医疗体系
1、要解决基本医疗服务，需建立以政府为主导的社区医疗服务网络，鼓励小病、常见慢性病去社区医疗机构诊治，从而控制综合性医院的医疗费用增长。
2、规范我国目前大病小病均流向综合性大医院的秩序，引导患者按照社康服务中心和中心医院之间的双向就诊模式进行。
3、重点规范各级医疗机构的用药行为，建立区域性统一药物目录，通过专家根据区域性疾病构成和财务状况筛选出各级医疗机构常用药物目录和报销目录，并公示交由群众广泛咨询，严格执行与督查，并与社区药店目录进行统一管理，做到目录统一，价格统一，使用指南统一，采购供应统一。落实各级医疗机构对医生用药行为的监督与管理，建立常见疾病的诊疗规范与持续性修改予以公布，引导各级医生按规范用药，通过统计分析医生对常见疾病诊治的平均成本来监控医生检查和用药成本，对不按规范乱检查和用药的医生依情进行教育和处罚。
（二）希望卫生部能够规范药品审批制度
要重视药品审批制度的规范化管理，对所谓的新特药、非常用剂型和规格药品应花大力气进行重新评估，对疗效并不先进价格高的“新特药”进行整治，必要予以清理。应建立国家和区域性常用药品生产供应指引，避免一些非常用剂型或规格药品出炉，同时加强对一些疗效不确切又会导致严重不良反应的新药的审批与使用监管，在报销制度上予以限制。
（三）重视控制药品价格制定政策的调控措施
加强药品定价机制的管理，在差比和同等药效情况下择优选择质量稳定疗效确切的药品作为医疗机构、基层社康中心和零售药店的目录用药，建议统一这三者的目录的药品价格。对不同质量层次药品的价格，以及专利和仿制药价格实行差比价定价机制，结合医疗保险报销制度调整报销比例来控制一些进口药品的使用。
（四）加强对药品生产和流通领域的整顿
对药品生产和流通企业，应鼓励企业兼并，重视研发，制止重复建设和低水平竞争，药品监督管理部门应该加强药品流通企业的药品质量管理，市场监督管理局应该依法控制药品流通环节的非法暴利行为，避免多环节层层加价，通过监管和控制流通各环节的总利润率来控制出厂价与零售价之间的虚高成份。同时我们还应该重新审查我们的药品招标采购制度，杜绝药品生产厂，药品经销商和医疗机构利用制度漏洞的可能性。
（五）重视医疗保险购买制的建立
引入第三方监控医疗机构医疗费用的增长。医疗机构费用增长主要是大检查和大处方管理没有得到很好的监管，患者在接受医疗服务时是被动的，不能分辨医疗机构提供的服务是否真正必要和恰当，通过引入第三方来制约医疗机构的诱导需求行为可以减少医疗费用的支出增幅。对药品流通体系中医疗机构、基层社康中心和零售药店的目录应筛选常用目录并统一管理，纳入医疗保险报销体系，对目录中不同质量层次用药如进口或合资药品甚至高价国产药可采取不同比例的报销机制，对非目录用药应严格限制用量或作为自费用药不予报销，以遏制严重不合理用药现象。深圳市的医疗机构主管部门和药品监督管理局应该在自己的职能内，加强对医疗机构科学合理用药的监督和管理。
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